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Les différents types d’exploration physique en gynécologie

Détails: Catégorie : Sémiologie; Affichages : 9867

Faisant suite a l'interrogatoire et a l'examen physique, l'exploration physique va permettre de préciser, d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic.

L'hystérosalpingographie

Elle permet de voir la cavité utérine et les trompes en injectant un produit de contraste dans l'utérus.

Contre indications de l' hystérosalpingographie

La grossesse

II existe des risques théoriques dus à l'irradiation. Au début de la grossesse il n'y a pas de conséquences immédiates pour l'embryon. Par conséquence l'examen est fait vers le dixième jour du cycle. On applique à tous les examens radiologiques, chez la femme en ceinte au niveau de l'abdomen, la règle des dix jours.

L'allergie à l'iode

En principe il n'y a pas de pénétration vasculaire de l'iode, ce qui implique une contre indication relative pour les antécédents allergiques (traitement préalable).

Infection génitale

Toute manœuvre endo-utérine peut provoquer une infection. Cet examen peut réveiller une infection quiescente. Il faut donc d'abord traiter l'infection. S'il existe des antécédents de salpingites on vérifie qu'il n'y a pas de signes d'évolutivité, c'est à dire pas de douleur à la mobilisation de l'utérus et lors des rapports sexuels. On fait l'examen le plus souvent sous antibiotiques.

Les hémorragies actuelles

Les caillots sont gênants car ils faussent l'examen.

Déroulement de l'hystérosalpingographie

Le matériel

On utilise un dispositif permettant d'introduire le produit dans le col.

Dispositif de Palmer

Le dispositif date de plus de 50 ans. Il se compose d'un embout tronconique pour maintenir le col afin d'y injecter le produit. Cet embout sert aussi à coopter le col. Pour maintenir le dispositif on utilise une pince de Pozzi. On solidarise la canule d'injection et la pince de Pozzi avec un étau.

Le dispositif en verre

II s'agit de la canule de Bommelaer : c'est une ventouse sous forme de tulipe (et non de feuilles de rosés) avec au milieu un canal central (comme une bite) et autours une chambre liée à un système d'aspiration (une pipe quoi !). Il faut pour cela un col régulier.

Ces dispositifs sont très rigides. Pour les radios il faut redresser l'utérus en exerçant une traction sur le dispositif vers l'extérieur.

Déroulement proprement dit de l' hystérosalpingographie

On allonge la patiente sur la table et on introduit le spéculum. On désinfecte le col (bétadine) puis on met en place le dispositif (positon gynécologique de la femme). On injecte progressivement le produit de contraste et on suit le remplissage avec un amplificateur de brillance sur un écran de télé. On observe un déplissage de l'utérus qui se remplit puis une diffusion dans les trompes et le péritoine du produit. On prend entre 4 et 6 clichés :

un au début de remplissage qui déplisse la cavité ;
deux au moment du remplissage complet de l'utérus et du début de remplissage des trompes ;
un ou deux clichés supplémentaires de % face ;
un cliché sur les trompes et le passage péritonéal ;
un cliché de profil en faisant tourner la patiente sur table ;
un ou deux clichés d'évacuation (un au début de l'évacuation et un tardif après avoir fait bouger la patiente pour vérifier la bonne diffusion du produit de contraste dans l'abdomen.

Il faut ensuite lire les clichés selon un plan analytique :

l'utérus : la forme de la cavité doit être triangulaire avec une base supérieur (fond de l'utérus), la taille, la régularité des contours, les images anormales d'addition ou de soustraction ;
canal cervical et l'isthme ;
trompes avec leurs quatre segments (intra-mural, interstitiel, l'isthme a 4cm environ, l'ampoule), perméabilité des trompes et diffusion dans l'abdomen ;
analyse de l'évacuation.

Incidents d'hystérosalpingographie

Il y a une mauvaise réputation de l'hystérosalpingographie car l'examen n'est pas toujours réalisé parfaitement. Il nécessite la mise en place d'un spéculum, il faut disposer des différentes tailles de ces derniers. Il faut d'abord réaliser l'injection lente d'un produit tiède, ce qui évite des contractions utérines. Lorsque la cavité utérine est pleine on observe un spasme réflexe et donc il faut attendre un peu. Il y a des douleurs lors du remplissage de l'utérus et un spasme vagal quand on touche le col.

Indication de l' hystérosalpingographie

recherche de saignement (bilan de ménométrorragie) ;
recherche de malformations utérine (après un accident obstétrical le plus souvent) ;
l'étude des trompes dans le bilan de stérilité ;
l' hystérosalpingographie est obligatoire avant la prise en charge de la procréation artificielle.

L'hystérosalpingographie est en balance avec l'hystéroscopie.

L'échotomographie (l'échographie)

Elle utilise les ultrasons pour détecter le changement de densité des tissus. C'est un examen non invasif.

Contre-indications de l'échotomographie

l'absence d'indication (« pour voir », n'est pas une indication) ;
un opérateur inexpérimenté : c'est l'opérateur lui même qui fait le diagnostic (il a plus de risques d'erreurs s'il est inexpérimenté).

Déroulement de l'échotomographie

Il existe deux techniques :

la voie abdominale où la sonde est posé sur l'abdomen si la vessie est pleine ;
la voie vaginale (sonde dans le vagin) qui permet de bonnes images d'ovaires.

Une variante de la voie vaginale est l'échosonographie qui consiste à remplir la cavité utérine avec du sérum pour obtenir plus de détails. Cependant cette technique n'est pas systématique car comme l'HSG c'est une technique invasive.

Interprétation de l'échotomographie

Elle dépend de l'opérateur.

Indications de l'échotomographie

elle précise la taille et la structure utérine ;
elle précise aussi la taille et la structure des ovaires, ainsi que la nature d'un kyste (plein ou liquidien) ;
elle est très utilisé et indispensable quand on stimule les ovaires pour les fécondations in vitro, dans le but de repérer les follicules, (on ponctionne les follicules sous échographie) ;
indications obstétricales : pour le dépistage des grossesses extra-utérines et la précision du diagnostic dans le saignement en début de grossesse (pour les fausses couches).

La cœlioscopie

C'est un examen endoscopique qui permet d'observer le pelvis et les organes génitaux internes. C'est un acte chirurgical qui demande deux à trois jours d'hospitalisation et un opérateur entraîné. Elle permet de réaliser des actes curatifs dans le même temps (cœlioscopie opératoire).

Contre-indications de la cœlioscopie

On la prescrit de moins en moins car les maladies générales rendent l'anesthésie générale dangereuse.

Il y a des contre-indications relatives n'existant presque plus, ce sont les antécédents de péritonites et de plusieurs actes chirurgicaux (car les adhérences peuvent rendre le geste dangereux).

Déroulement de la cœlioscopie

On effectue une anesthésie générale avec intubation. La patiente est en position gynécologique. On place un guide (tuteur) dans l'utérus pour le bouger au cours de la procédure. On réalise un pneumopéritoine avec du gaz carbonique (il y a un appareil vérifiant la pression). On rentre l'appareillage grâce à une courte incision péri-ombilical et d'autres petites incisions de 6 à

10mm sur le coté où l'on rentre les appareils auxiliaires. On suis la procédure sur écran télé, et lorsqu'elle est terminée on peut réaliser une laparotomie (ouverture de l'abdomen).On enlève ensuite le matériel, on vide le pneumopéritoine et on ferme les ouvertures.

Indications de la cœlioscopie

Pour un geste de diagnostic, elle passe actuellement au second plan car l'HSG et l'échographie ont fait beaucoup de progrès. Elle est rare en diagnostic mais sert à les confirmer. Elle permet aussi les traitements.

Pour un geste thérapeutique, elle permet le traitement des kystes des ovaires et des salpingites.

Il existe un développement de la cœlio-chirurgie lors de gros utérus avec adhérences, lors de videments ganglionnaires dans certains cancers (réalisés par certaines équipes de chirurgiens...).

On peut réparer ou enlever une trompe par cœlioscopie, et favoriser la réussite des fécondations in vitro.

Incidents et accidents de cœlioscopie

Mortalité : 1 à 5 sur 10000 (à cause des adhérences)

Complications : blessures vasculaires, intestinales...

L'hystéroscopie

Elle consiste en l'exploration par un appareil endoscopique de la cavité utérine.

Il existe deux grandes techniques pour voir la cavité (selon qu'on injecte du gaz carbonique soit du liquide) : l'hystéroscopie gazeuse peut être ambulatoire à l'occasion d'une consultation. Elle ne permet pas de laver la cavité ; l'hystéroscopie liquidienne s'effectue avec du sérum ou un produit plus épais comme le glycocolle. S'il y a saignement, le milieu liquidien permet de le voir car on peut faire des lavages. Il faut beaucoup de matériel ce qui implique deux jours d'hospitalisation ou des soins ambulatoires. Elle permet de faire certains gestes thérapeutiques ou diagnostics (on peut enlever un polype, électro-coaguler une muqueuse trop épaisse). L'hystéroscopie remplace l'HSG pour certaines indications et pas pour d'autres.

La colposcopie

C'est un examen du col et du vagin avec un appareil grossissant (loupe). Cette technique permet de bien détailler l'aspect du col, et de réalise des prélèvements et des gestes thérapeutiques parfaitement ciblés. Il y a trois modalités d'applications principales : l'examen sans aucune préparation ; le badigeonnage préalable du col par de l'acide acétique afin de blanchir le mucus qui fait apparaitre des zones cicatricielles (dysplasie en voie de guérison ou dégénérant parfois des années plus tard) ; le badigeonnage préalable du col par du lugol afin de faire apparaitre le glycogène (l'épithélium de l'exocol en est riche). Cela permet de voir la jonction endocol-exocol et de détecter une anomalie.

Les deux dernières modalités font mieux ressortir certains éléments.