Examen de l'abdomen

Inspection, palpation, percussion, signes fonctionnels et examen des matières fécales.

Inspection.

0.1. Inspection médiate

La mensuration se fait au moyen d'un ruban métrique, elle permet de suivre les progrès d'une ascite. Généralement la mensuration est prise au niveau de l’ombilic.

0.2. Inspection immédiate

Le malade doit être éclairé par la tête du lit. Le médecin se placera au pied du lit ou sur les côtés, suivant les cas.

0.2.1. Volume de l'abdomen

Il est variable avec l'âge et le sexe. Il peut être diminué ou augmenté.

0.2.1.1. Diminution

Le ventre est rétracté dans la méningite, le cancer du pylore, l'inanition.

Dans la colique de plomb, le ventre est en bateau.

0.2.1.2. Augmentation

Elle peut être partielle ou générale :

0.2.1.2.1. L’augmentation partielle

Elle existe en cas de tumeurs (de la paroi, d'une tumeur d'un organe quelconque, intra-abdominal (rein, utérus et annexes, péritoine, foie, rate...), d'une occlusion intestinale, de coprostase.

0.2.1.2.2. L’augmentation est générale

En cas d'obésité, de météorisme (voir plus loin). Lorsqu'il y a œdème ou infiltration séreuse de la paroi abdominale le développement de l'abdomen prédomine dans les parties déclives (pesanteur). L’ascite donne à l’abdomen une forme globuleuse (voir plus loin).

Le gros ventre flasque des nourrissons (Marfan) existe dans le rachitisme, par suite de rallongement des intestins et des troubles de la circulation sanguine dans les organes abdominaux.

0.2.2. Conformation de l'abdomen

La contracture des muscles (défense de l’organisme), dans les affections d'un organe sous-jacent (appendicite, colique hépatique; changent la conformation générale de l’abdomen.

Il est de même en cas de ptôse des organes, avec relâchement des parois; il y a un effondrement du contenu abdominal.

Chez les gros mangeurs et les dilatés de l’estomac, la distension porte sur la partie supérieure de l’abdomen.

Dans la cirrhose hypertrophique biliaire, le foie et la rate hypertrophiés donnent à l'abdomen la forme d'un cœur de carte à jouer (pointe tournée en bas).

0.2.3. III État de la peau

L'inspection révélera la tête de Méduse : par suite de l'imperméabilité plus ou moins grande du foie pathologique, par suite d'une compression ou d'une inflammation de la veine porte (pyléphlébite), et d'une façon générale par suite d'un obstacle à la circulation de la veine porte, le sang de cette veine doit se créer des voies nouvelles pour se rendre à la veine cave inférieure. La pression s'accroît dans toutes les veines abdominales, qui subissent une augmentation de diamètre. Ainsi est constitué un réseau veineux sous-cutané apparent ou tête de Méduse. Ce réseau est surtout formé par les petites veines du ligament suspenseur qui s'anastomosent avec la veine épigastrique, et par l'intermédiaire de celle-ci avec les veines sous-cutanées abdominales. Il est à remarquer que dans quelques veinules, le courant sanguin se fait en sens inverse du tours normal.

Sur la peau de l’abdomen, on peut encore constater des plis ou empreintes (œdème), des vergetures (grossesse, ascite...), des cicatrices, des éruptions variées (taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde ; taches bleues dues aux poux du pubis...).

0.2.4. Mouvements

En cas d'étranglement interne, qui produit une contracture des anses intestinales, d'appendicite, de colique hépatique, de péritonite aigué ou de toute autre maladie dont les douleurs sont accrues par les mouvements, le malade immobilise le plus possible son abdomen. Il respire superficiellement, et surtout suivant le type costal supérieur.

On notera les battements épigastriques et les battements hépatiques. En cas de grossesse, on pourra constater par l’inspection les mouvements dus au fœtus.

0.2.5. Examen de l’ombilic

Il est hernié dans l'ascite abondante; il est effacé dans l'anasarque, l'œdème.

1. Palpation de l’abdomen.

Nous citerons comme palpation spéciale le toucher rectal, le toucher vaginal, la palpation des orifices herniaires, la palpation de l'utérus gravide, qui ne sont pas à proprement parler, du domaine de la séméiologie médicale.

1.1. Règles de palpation

Le plus souvent le malade est placé dans le décubitus dorsal. Pourtant, dans certains cas, on peut avoir intérêt à faire la palpation dans le décubitus latéral droit ou gauche, dans la position génu-pectorale.

Dans tous les cas, le malade aura les muscles relâchés. On aura eu soin de vider l'intestin préalablement par un lavement. L'administration du chloroforme est quelquefois nécessaire, lorsque la douleur est très vive.

Les autres règles sont celles que nous avons exposées, à propos de la palpation en général (Moyens physiques d'exploration).

La palpation hydrostatique de l’abdomen, le malade étant placé dans un bain, est susceptible de donner de très bons résultats.

On commence toujours par une palpation généralisée et superficielle, qui renseigne d'abord sur l’état de la sensibilité abdominale. Plus la douleur est vive, ainsi qu'il arrive dans la péritonite aigué, et plus les muscles font résistance sous le doigt (défense musculaire). Elle renseigne encore sur la température qui peut être augmentée sur toute l'étendue de l’abdomen ou sur une région circonscrite. Elle permet de sentir les frottements péritonéaux ; ceux-ci peuvent, dans certains cas, être entendus à distance, sous forme d'un bruit spécial appelé cri intestinal.

En cas d'œdème de la paroi, les doigts laissent leur empreinte sur l’abdomen.

La palpation généralisée et profonde donne des renseignements sur la sensibilité des organes plus ou moins profondément situés, sur la présence des indurations, des tumeurs de toute nature qui peuvent siéger dans l’abdomen. Elle fait reconnaître l'existence des gargouillements, produits par le déplacement des gaz ; ils sont surtout nombreux, en cas de fièvre typhoïde, dans la fosse iliaque droite, région qui est en même temps sensible à la palpation profonde.

Après cette palpation généralisée, on pratique une palpation localisée sur les points qui semblent particulièrement douloureux.

En cas d'appendicite, la palpation même superficielle est douloureuse; il existe de la défense musculaire; de plus, cette douleur est particulièrement vive, au niveau du point de Mac Burney, qui est situé à égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieure droite, il est à remarquer en outre, qu'une fois cette compression du point de Mac Bunrey effectuée et maintenue, la douleur du reste de l'abdomen diminue ou même disparait.

Par la palpation localisée, on cherche à déterminer la forme, le volume, la consistance, et par suite la nature probable des tumeurs liquides, solides ou gazeuses ayant pour siège l'intestin, le péritoine, le mésentère et tous les organes contenus dans  l'abdomen (utérus et annexes, vessie...). Ces tumeurs sont d'origine très variée : cancer, tuberculose, kystes, occlusion intestinale, coprostase, tuberculisation des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux, induration et empâtement de la péritonite chronique...

En cas d'entérocolite, de dysenterie chronique et d'entéroptose, on peut sentir de véritables cordes tendues sur les côlons, et en particulier sur les colons ascendant et descendant (cordes coliques de Glénard).

Enfin, par la palpation combinée à la percussion, ou recherche la sensation de flot et le flot lombo-abdominal, dont nous parlerons au sujet de l'ascite.

2.  Percussion de l'abdomen.

 La sonorité intestinale est tympanique. La tonalité varie avec la distension des anses intestinales et suivant la quantité des matières liquides ou solides qu'elles contiennent.

2.1. Du météorisme

Météorisme et tympanite sont deux termes synonymes. S'il y a peu de gaz, dans l'intestin, on dit généralement qu'il y a météorisme : s'il y en a beaucoup, on dit qu'il y a tympanite on pneumatose intestinale.

Dans certains cas rares, il existe des gaz dans le péritoine, on dit qu'il y a tympanite ou pneumatose péritonéale.

En cas de météorisme, l'abdomen a une forme globuleuse, sans déformation de l'ombilic ; la peau est distendue. Le thorax est élargi à la base dans les cas extrêmes. La palpation donne une sensation de consistance élastique.

La percussion donne une résonance tympanique exagérée, que le gaz soit dans l'intestin ou le péritoine. Mais, dans le premier cas, la sonorité est plus prononcée au niveau du colon et elle ne masque pas la matité du foie ; dans le deuxième cas, l'exagération de sonorité est uniforme et plus générale, par suite du refoulement de l'intestin ; la matité du foie est masquée.

Le météorisme peut être partiel (péritonite, occlusion intestinale située assez bas, fièvre typhoïde, hystérie...); il n'indique pas forcément des lésions intestinales, il faut rechercher les autres symptômes.

Le météorisme peut être partiel, en particulier dans certaines occlusions.

Lorsque la tension des gaz est très exagérée, il se produit le même phénomène que dans les cas similaires de pneumothorax, d'emphysème, la sonorité est remplacée par de la submatité.

2.2. B. De l'ascite

L'ascite est constituée par une collection liquide dans l’abdomen. Celui-ci a la forme dite ventre de batracien. Ce liquide obéit aux lois de la pesanteur, se portant sur les parties déclives. Par conséquent, la forme du ventre change suivant que le malade pst couché ou debout.

La percussion donne un son mat au niveau du liquide, un son tympanique au niveau des anses intestinales et un son hydro-aérique intermédiaire.

Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, la matité a la forme d'un croissant à concavité dirigée en haut. Au contraire, dans le cas d'une tumeur kystique, la matité a la forme d'un croissant à concavité dirigée en bas.

Dans les positions latérales la matité se déplace avec le liquide ascitique. Il est bon d'attendre quelques instants l'agglutination des anses intestinales pouvant retarder ce mouvement de déplacement.

En cas d'ascite très abondante, la zone de sonorité tympanique peut disparaître, par suite de l'éloigne- ment de la paroi de la masse intestinale.

2.2.1. Sensation de flot

Par la palpation combinée avec la percussion, on recherche la sensation de flot dans l'ascite.

Une main est posée à plat sur l'abdomen ; de l'autre placée à une certaine distance de la première, donne une chiquenaude, afin de mettre en mouvement une onde liquide, qui vient Trapper la main immobile. Dans les cas douteux, il est bon de faire appuyer par son bord cubital, la main d'un aide sur l'abdomen et le long de la ligne blanche, pour éviter les mouvements en masse d'un abdomen volumineux et à parois plus ou moins relâchées.

Lorsque la quantité du liquide ascitique est très faible, on peut rechercher la sensation de flot de la façon suivante. La main gauche est posée à plat sur l'abdomen, les doigts étant écartés en éventail. Avec un doigt de la main droite, on percute le médius ou l'index gauche ; la sensation de flot est perçue par le pouce de la main gauche.

2.2.2. Flot lombo-abdominal (Bard).

Une main placée sur le ventre du malade, celui-ci étant assis: l'autre main percute à poing fermé et à petits coups la base du thorax en arrière. La main antérieure perçoit une sensation de flot.

Ce signe est très précoce et existe alors même que l'épanchement est très peu abondant.

Cette même sensation existe en cas de tumeur plus ou moins mobile de l'abdomen; les autres signes serviront à établir le diagnostic différentiel.

3. Signes fonctionnels

3.1. Faciès

Les malades atteints d'une maladie de l'abdomen, en général, ont un masque bien particulier dénommé faciès abdominal.

Dans la péritonite, l'occlusion intestinale, certains cas d'appendicite avec péritonite septique, le faciès est dit grippé ou hippocratique : figure amaigrie, nez effilé, yeux excavés, regard atone; une douleur vive est peinte sur la face du malade.

Le faciès est d'une pâleur extrême et exprime une vive angoisse, en cas de coliques néphrétique on hépatique.

3.2. Attitude

Dans certaines maladies abdominales, le corps est pelotonné, les couvertures étant écartées ou relevées (péritonite aigüe...). Dans la colique de plomb, le malade est couché sur le ventre, les poings crispés sur la région douloureuse; une pression large diminue la douleur.

Certains malades, atteints de péritonite chronique, adoptent le décubitus abdominal, prétendant moins souffrir et mieux respirer dans cette position.

3.3. Des coliques

Les coliques sont des douleurs abdominales revenant par accès et graduellement croissantes. L'intestin est leur siège habituel. Elles sont permanentes ou passagères et débutent brusquement ou lentement.

Pour avoir la valeur séméiologique des douleurs abdominales, il faut s'enquérir de leur nature, du moment de leur apparition, de leur durée, de leur siège. Ces douleurs peuvent être généralisées à tout l'abdomen ou localisées, avec ou sans irradiations.

Nous citerons quelques exemples : dans l'appendicite, avons-nous dit précédemment, la douleur est surtout forte au point de Mac Burney;

Dans la dysenterie, elle siège principalement autour de l'ombilic.

La fièvre typhoïde s'accompagne d'une douleur de la fosse iliaque droite avec gargouillements :

La péritonite aigué s'accompagne d'une douleur extrêmement vive; la péritonite chronique est souvent à peu près indolore ;

Les névralgies des parois abdominales, suivant le trajet d'un nerf, sont fréquentes dans l'hystérie ; le rhumatisme peut frapper les parois musculaires de l'abdomen.

Le tabes donne des douleurs fulgurantes.

Nous avons cité plus haut les signes qui accompagnent les coliques de plomb, les coliques hépatique el néphrétique.

3.4. De la constipation

On dit qu'il y a constipation, lorsque les matières fécales sont très dures (scybales), qu'elles sont évacuées difficilement ou retenues dans l'intestin. Il existe souvent des alternatives de flux diarrhéique et d'expulsion de scybales.

La fréquence des évacuations varie suivant chaque individu, la constipation est donc un symptôme relatif.

Pour que les matières fécales puissent circuler librement, il faut que le canal intestinal soit libre, que les parois intestinales aient une contractilité et une sensibilité normales, que ces matières soient imprégnées de bile et de mucus.

Si ces conditions ne sont pas remplies, la constipation est possible. Les causes principales sont donc :

3.4.1. Occlusion intestinale

Elle peut être produite par une disposition pathologique de l'intestin (étranglement, invagination, coudure, hernies étranglées...) ; par des tumeurs de l'intestin ou des organes voisins (celles-ci agissant par compression de voisinage) ; par des calculs biliaires ou intestinaux, des corps étrangers, de la coprostase, des vers intestinaux, etc.

Si l'occlusion est complète, la constipation est absolue. De plus, dans ce cas, le malade ne rend plus aucun gaz par le rectum (signe important pour le diagnostic).

3.4.2.  Troubles de la contractilité et de sensibilité

Les spasmes ou l'atonie des muscles de l'intestin ou de la paroi se rencontrent chez les hystériques, les vieillards, les aliénés, dans la méningite, la colique de plomb, dans les hernies même non étranglées, etc. Dans certaines maladies du cerveau et de la moelle, dans les maladies adynamiques, dans la convalescence de ces maladies, l'anesthésie de la muqueuse coexiste souvent avec le défaut de contractilité.

La constipation médicamenteuse (opium, morphine) à la même origine.

La parésie peut marcher de pair avec l'hyperesthésie générale de l'abdomen. Les malades atteints de péritonite, d'appendicite ne vont pas à la garde-robe, parce qu'ils ont de la parésie intestinale et que le moindre effort est douloureux.

Le shock nerveux qui suit les grandes opérations, le séjour prolongé au lit produiront également de la constipation.

3.4.3. Diminution de la bile et du mucus

Chez certains hépatiques, la constipation est fréquente, ainsi que chez les fébricitants chez lesquels le mucus sécrété pur l'intestin est peu abondant.

Nous venons de voir que des maladies très diverses peuvent causer de la constipation, mais il importe de retenir que réciproquement la rétention, même partielle, des matières fécales peut être le point de départ d'états morbides variés, pour lesquels l'étiologie rationnelle échappe à priori.

Bien souvent des troubles gastriques ou utérins, des états migraineux ou neurasthéniques, des symptômes d'occlusion intestinale, etc., ne relèvent que de la constipation.

Chez les nouveau-nés, la constipation est très fréquente. La rétention du méconium et les fermentations consécutives se rencontrent chez 25 pour 100 de ces petits malades (Joukovsky).

Chez les enfants plus âgés, la constipation peut résulter de l’oubli d'aller à la selle.

Une fièvre à 39°C ou 40°C par auto-intoxication, des éruptions diverses peuvent être le résultat d'une constipation plus ou moins opiniâtre.

3.5. De la diarrhée

Beaucoup d'entérites s'accompagnent de diarrhée, mais entérite et diarrhée ne sont pas deux termes synonymes ; on a trop de tendance à les employer l'un pour l'autre indifféremment (on a même appelé diarrhée de Cochinchine une forme spéciale de dysenterie).

La diarrhée est un trouble non phlegmasique de l'intestin (Trousseau, Dieulafoy).

La consistance plus ou moins molle des selles n'est pas un élément suffisant d'appréciation pour permettre de dire qu'il y a diarrhée ; les nouveau-nés, par exemple, ont des selles pâteuses, sans avoir de la diarrhée. Il faut qu'il existe un trouble sécrétoire, un véritable flux intestinal.

3.5.1. Diarrhée nerveuse

Le froid, une émotion vive, certaines maladies comme le tabès, le goitre exophtalmique sont des causes de diarrhée.

3.5.2. Diarrhée par irritation

L’ingestion de certains aliments, de certaines boissons, des troubles du foie, du pancréas... produisent ce genre de diarrhée.

3.5.3. Diarrhée par infection

De très nombreuses maladies s'accompagnent d'infections intestinales et consécutivement de flux diarrhéique, contenant du mucus, du sang, de la bile, des aliments plus ou moins digérés, etc. (dysenterie, fièvre typhoïde, choléra, urémie...).

L'étude de ces diarrhées infectieuses est du domaine de la pathologie interne.

4. Examen des matières fécales.

Ce que nous venons de dire des signes fonctionnels, diarrhée et constipation, nous montre l'importance de l'examen des matières fécales, non seulement chez les malades atteints d'une affection de l'abdomen, mais chez presque tous les malades.

De même qu'on doit systématiquement se renseigner sur la fonction urinaire, on doit toujours examiner, au moins de visu, les garde-robes des malades.

4.1. Examen macroscopique

Le nouveau-né rend du méconium, qui a l'aspect de savon noir.

Les renseignements porteront sur le nombre des selles en vingt-quatre heures, sur leur quantité, leur consistance, leur forme (scybaIes ; selles rubanées dans les rétrécissements de l'intestin), leur couleur et leur aspect général.

4.1.1. Couleur et aspect général

Les enfants ont souvent des selles vertes, qui sont dues soit a de la biliverdine (une goutte d'acide nitrique nitreux sur le linge souillé augmente la coloration verte, qui passe ensuite au violet et rose), soit à des produits microbiens (diarrhée verte). Dans ce dernier cas, la réaction précédente n'existe pas, la teinte verte disparait.

Dans certains cas d'ictère, les selles sont plus ou moins décolorées et graisseuses.

Certains médicaments colorent les selles : le bismuth, le fer les colorent en noir ; le calomel en brun verdâtre par formation de sulfure de mercure.

L’aspect noir des selles est dit le plus souvent à la présence de sang, qui provient d'un point quelconque du tube digestif et n'a pas été expulsé immédiatement (melæna). Ces hémorragies se rencontrent dans certaines maladies de l'estomac (ulcère, cancer...), dans des maladies infectieuses (fièvre jaune, ictère grave, fièvre typhoïde...).

La couleur rouge clair (sang) existe dans les hémorroïdes, la dysenterie. Dans cette dernière maladie, lorsque le sang n’existe qu'en petite quantité, la couleur et l'aspect sont extrêmement variables et en rapport également avec les autres éléments que contiennent les selles (bile, mucosités...).

Dans le typhus abdominal, l'aspect des selles rappelle la purée dépôts.

Dans le choléra asiatique, l'aspect particulier des selles leur ont fait donner le nom de risiformes ou fromentoïdes (Koch).

4.1.2. Autres éléments anormaux

Les matières fécales peuvent contenir d’autres éléments anormaux que ceux précédemment cités. Nous ne parlerons que des principaux,

4.1.2.1. Mucosités

C'est ce que le malade appelle communément de la graisse.

Dans le catarrhe du gros intestin, les matières sont rabéex de mucus. Dans l’inflammation de l'intestin grêle, le mélange est intime (aspect de grains de sagou).

Dans l’inflammation du duodénum, les mucosités sont bilieuses.

Dans la dysenterie les mucosités sont sanguinolentes.

Les mucosités, mélangées à des épithéliums et autres éléments variés, prennent dans certains cas la forme de tubes. On dirait des membranes (entérite pseudo- membraneuse).

4.1.2.2. Pus

On trouve du pus dans les matières fécales dans un certain nombre de maladies : dans la dysenterie (ulcérations), en cas de kyste suppuré, d'appendicite compliquée...

L'examen microscopique sera quelquefois nécessaire pour s'assurer de la présence du pus.

4.1.2.3. Calculs

Ils proviennent du foie ou de l'intestin. Pour les recueillir, les selles doivent être passées à travers un tamis fin, sous un filet d'eau

4.1.2.4. Parasites intestinaux

L’helminthiase est fréquente chez les enfants, chez les adultes habitant certaines contrées ou exerçant des professions spéciales (ankylostomiase des mineurs).

4.2. Examen microscopique

La flore microbienne est innombrable au niveau du tube digestif et en particulier de l'intestin. Certains microbes qui existent à l'état normal ne deviennent virulents que sous certaines influences ; d'autres sont pathogènes et pro- viennent de l’extérieur.

La constatation du bacille du choléra, de la tuberculose, de la fièvre typhoïde (gélo-réaction), etc., est quelquefois indispensable, et dans tous les cas toujours importante pour le diagnostic.

(Nous renvoyons aux traités spéciaux pour le détail de ces recherches bactériologiques.)

 d'après Sémiologie Médicale par M. Palasne de Champeaux