L'interrogatoire en gynécologie obstétrique

Détails

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1. ­Les antécédents

1.1. Présentation de la patiente

• état civil.
• âge.
• origine ethnique.
• statut marital.
• profession.
• morphologie : poids/taille.
• consommation de cigarettes.
• consommation d'alcool (1° agent tératogène).

1.2. Recherche du normal avant d'arriver à l'affection actuelle

1.2.1. Puberté

• l'apparition des premières règles est dite ménarche. L'âge moyen est situé entre 12 et 13 ans, avec une baisse les derniers 25 ans.
• on parle de puberté précoce avant 8 ans, de puberté tardive quand il n'y a pas de signes pubertaires au delà d'un âge chronologique de 15 ans. La régularité des premiers cycles peut s'accompagner de quelques épisodes d'aménorrhées.

1.2.2. Période d'activité génitale

• grossesse.
• IVG, interruption spontanée de grossesse.
• cycles et régularité.
• douleurs, hémorragies.

1.2.3. Ménopause

C'est quand à un âge physiologique survient un arrêt des règles de plus d'un an. L'âge moyen se situe vers 52 ans, avec une fourchette de 45 à 55 ans. On parle de ménopause précoce avant 40 ans.

1.3. Retrouver dans le passé le fait important

1.3.1. Vie sexuelle

1.3.1.1. Contraception

Quelle est la tolérance somatique et psychologique de celle-ci ?

1.3.1.2. Rapports sexuels

• date des premiers rapports sexuels.
• existence de troubles sexuels.

1.3.1.3. Fertilité

• antécédents obstétriques.
• désirs de grossesse.
• complications de grossesses.

On parle de trouble primaire quand il n'y a pas eu de grossesse avant, et de trouble secondaire après une période de fécondité.

1.3.1.4. Antécédents gynécologiques

• affections génitales.
• traitements.
• chirurgie...

1.3.1.5. Antécédents généraux

Personnels, médicaux ou chirurgicaux, familiaux.

2. Etude des troubles actuels

Signes généraux : Fièvre, Anorexie, Asthénie, Amaigrissement.

Signes fonctionnels : manifestations ressenties par la malade.

2.1. Les douleurs

Distinguer une douleur aiguë d'une douleur chronique. La connotation psychologique en est différente, et peut exprimer une maladie ou un état de mal être, avec parfois une origine psychosexuelle.

Il faut s'intéresser à l'environnement : professionnel, social, et peut être voir le bénéfice que la femme peut retirer de ces douleurs.

2.1.1. Algoménorrhée ou dysménorrhée

Elle est liée aux règles. C'est une douleur fréquente, qui nécessité la prise de médicaments pour éviter la perturbation des activités (Pathologie). Elle est de type (crampes, siège pelvien) et d'irradiation (sacrées, lombaires, périnée, vagin, tout l'abdomen) variables.

Suivant le moment, on distingue :

• l'algoménorrhée protomenstruelle ou protoméniale aui apparaît au tout début des règles et disparaît avant la fin.
• l'algoménorrhée préméniale 12 à 24h avant le début.
• l'algoménorrhée tardive En fin de règles et augmente au fur et à mesure.
• algoménorrhée totale.

Les signes d'accompagnement des règles sont dits cataméniaux :

• lombalgie.
• signes digestifs : nausées, diarrhées....
• céphalées.
• asthénie Nervosité, vertiges...

L'algoménorrhée primaire, existe quasiment des le début des premières règles : elle implique une ovulation. Elle disparait après la première grossesse. Sur le plan physiopathologie, la concentration locale élevée de progestérone, entraîne une ischémie et une hyper contractilité utérine.

Les phénomènes psychologiques proviennent davantage dans l'expression de la douleur que propres à la douleur elle même.

Le traitement consiste en la suppression de l'ovulation par prise de la pilule et l'emploi d'AINS (anti-inflammatoires nos stéroïdiens)

L'algoménorrhée secondaire, survient après une période plus ou moins longue sans troubles ; elle est le plus souvent organique :

• endométriose : présence d'endomètre en dehors de la cavité utérine, interne (adénomyose dans le myométre), externe (trompes, ovaires, péritoine) Phénomène douloureux en fin de règles.
• infection génitale chronique.
• anomalies génitales utérines ou vaginales entraînant une gène à l'écoulement des règles.

2.1.2. Syndrome prémenstruel

Ensemble des troubles qui précédent les 5 à 6 jours avant les menstruations, et qui disparaissent avec le début.

• manifestations abdominopelviennes : mal systématisées, sous ombilicales, gonflement, rétention, ballonnements, augmentées par le sport et l'activité sexuelle.
• manifestation mammaire : tension.
• œdèmes prémenstruels.
• variations pondérales.
• troubles neuropsychiques : céphalées, irritabilité, difficultés à se concentrer, tendance dépressive, agressivité, mélancolie.
• asthme, crampes, tétanie...

Physiopathologie :

• déséquilibre hormonal œstro-progestatif.
• trouble psycho somatique.
• maladie psychiatrique : forme non spécifique de dépression.

2.1.3. Syndrome inter menstruel

• contemporain de l'ovulation.
• associé à un petit saignement.
• bilatéral ou unilatéral varie d'un cycle à l'autre.
• 1 à 2 jours

Signes associés :

• hémorragie devant la glaire cervicale : saignement bien délimité dans le temps.
• glaire cervicale pré-ovulatoire très abondante.
• accompagnement : prémenstruel.

Physiopathologie : rupture du follicule ovarien peut être favorisée par une pathologie pelvienne chronique durant alors 1 à 2 jours.

2.1.4. Douleurs non rythmées

En fonction de l'horaire, facteurs déclenchants : rapports sexuels, posture, miction.

Prise de calmants, douleurs au niveau du siège, intensité variable, en fonction de la date des règles, évolution dans le temps.

Douleur réveillée par l'examen clinique.

Calendrier spécifique.

2.2. Les leucorrhées

Ecoulement blanc (noter début, abondance, couleur) Caractère épais ou non.

Existence de signes associés.

Elles doivent être différenciées :

• de la glaire cervicale : écoulement d'origine endocervicale, pré-ovulatoire : liquide blanc, filant, limpide.
• d'une hydrorrhée : écoulement hydrique abondant de liquide clair, séreux, de façon brutale, (dû à une inflammation de muqueuse).
• pyorrhée : écoulement purulent venant de l'intérieur de l'utérus.

2.3. Troubles du cycle et des règles

Un cycle dure 28 jours (25 à 35 jours).

2.3.1. Aménorrhée

Primaire : quand une jeune fille de 16 à 18 ans n'est pas encore réglée, indépendamment de la présence ou de l'absence de caractères sexuels secondaires. A différencier de la cryptoménorrhée : rétention menstruelle.

Secondaire : chez une femme déjà réglée, 3 mois sans règles. Devant une aménorrhée on pense à une grossesse (même à 50 ans).

2.3.2. Anomalies de la durée des cycles

• courts : moins de 25 jours : pollakiménorrhée.
• longs : plus de 45 jours : spanioménorrhée (mais moins de 3 mois).
• irréguliers : anisoménorrhée.

2.4. Anomalies des règles

Durée :

• prolongées (plus de 7 jours) : hyperménorrhée.
• raccourcies (2-3 jours) : hypoménorrhée

Abondance

• augmentées : polyménorrhée.
• diminuées : oligoménorrhée (contraception orale).

2.5. Hémorragies utérines anormales

Les métrorragies sont des hémorragies survenant en dehors de la période des règles, d'abondance variable, possibilité de présence de petits caillots. Elles sont parfois soudées avec les règles. Elles peuvent être sans aucun rythme, et peu importantes (Spotting), provoquées par rapports sexuels ou l'examen : métrorragie de contact qui fait soupçonner une pathologie du col.

Les ménorragies sont des règles abondantes et prolongées, respectant le cycle menstruel.

Les ménométrorragies ; selon la :

• organique : grossesses anormales, extra utérines, pathologie utérine tumorale, fibrome, cancer, infection, salpingite, affection générale (anomalie de la coagulation).
• fonctionnelle : cas où l'hémorragie est due à un trouble hormonal entraînant un défaut de développement de l'endomètre.

2.6. Troubles des rapports sexuels

2.6.1. Frigidité : trouble de l'orgasme féminin.

• totale : impossibilité de parvenir à l'orgasme.
• partielle : orgasme obtenu que par stimulation d'une des deux zones érogènes.
• organique : la cause primaire est une maladie endocrinienne, les causes secondaires sont la chirurgie, l'infection toxique médicamenteuse.
• fonctionnelle : la causes primaire est un mauvais ajustement érotique, les cause secondaires, sont les troubles relationnels du couple.
• pathologie psychiatrique.

2.6.2. Dyspareunies

Douleurs ressenties par la femme lors de l'acte sexuel, primaire ou secondaire, constantes ou non, avec conséquences relationnelles plus ou moins importantes. La cause primaire est un obstacle mécanique, pathologie de la vulve ou de l'hymen.

Les causes secondaires ou acquises peuvent être :

• superficielles, dues a une infection génitale locale ou a un état psychogène (le vaginisme, est un état caractérisé par la constriction des muscles du vagin et des abducteurs rendant difficile tout rapport et tout examen gynécologique).
• profondes : pathologies organiques infectieuses (endométriose), déchirure du système suspenseur du vagin.

Elles sont dés fois plus ou moins importantes suivant la position, (pathologie sigmoïdienne).

2.7. Troubles extra gynécologiques

2.7.1. Urinaires

• pollakiurie : émission fréquente de petites quantités d'urine. diurne : 8 mictions ou plus nocturne : deux mictions ou plus.
• dysurie : Anomalie à la réalisation de la miction ; Nécessité de forcer, douleurs.
• incontinence : défaut de rétention des urines. On distingue l'incontinence urinaire d'effort (quand on tousse par exemple) et l'incontinence d'instabilité. Les deux s'opposent :

2.7.2. Digestifs

Colites

Constipation

Hémorroïdes

2.7.3. Signes neurologiques

Troubles cycliques de l'humeur.

Endocriniens

Morphologie Taille / Poids

Obésité : androïde ou gynoïde

Frilosité

Galactorrhée

Etude de la pilosité : topographie, duvet, moustache, bouc, pilosité péri aréolaire, abdomen, sous ombilicale, périnée, face interne des cuisses, membres sup. et inf.

L'interrogatoire et l'examen sont indissociables ; il faut reprendre au cours de l'examen physique, les donnees de l'interrogatoire.

 

3. Vocabulaire :

• conception : création du zygote par fusion des gamètes.
• procréation : naissance d'un être vivant et viable.
• stérilité : inaptitude à concevoir.
• fertilité : aptitude à concevoir.

Fertilité et stérilité sont des potentialités.

• fécondité : fait d'avoir conçu.
• infécondité : fait de n'avoir pas conçu.

Fécondité et infécondité sont des faits

• fécondabilité : probabilité de concevoir au cours d'un cycle pour un couple ayant des rapports sans contraception.
• stérilité : pas de conception ou grossesse pendant deux ans.
• infécondité : pas de grossesse amenée à viabilité pendant deux ans.

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