Le fonctionnement harmonieux dépend de l'activité du tissu nodal modulé par le système nerveux autonome.
II a deux fonctions: assure l'automatisme cardiaque et assure la conduction [6] de l'influx.
Le nœud sinusal [7] est le pacemaker du cœur.
En pathologie l'automatisme sinusal peut être défaillant donnant des troubles du rythme mais il peut aussi apparaître dans la paroi des pacemakers latents ; ce sont des amas de cellules nodales qui normalement sont latentes et qui se réveillent en pathologie.
Les anti-arythmiques restaurent l'automatisme anormal en restaurant l'activité sinusale, en inhibant les pacemakers latents.
Le long du tissu nodal, elle est synchrone.
En pathologie, à la faveur de la lésion du tissu conducteur, la propagation de l'influx peut devenir asynchrone et des phénomènes de réentrée peuvent apparaître; ces phénomènes sont à l'origine de troubles du rythme.
En physiologie la fibre nodale se divise en 3 fibres et normalement, l'influx nerveux se divise aussi en 3.
En cas de lésion localisée l'influx nerveux se divise dans les territoires sains mais butte au niveau de la lésion (bloc de conduction), quelques millisecondes après l'influx nerveux va être capable de franchir de façon rétrograde le bloc car le bloc est unidirectionnel (phénomène [8] de réentrée)
Les anti-arythmiques (notamment la quinidine) suppriment les réentrées soit en augmentant la vitesse de conduction du tissu lésé c'est à dire en perméabilisant le bloc soit en inhibant la vitesse de conduction dans le myocarde [9].
Il module l'action du noeud sinusal par ses deux composants
L'orthosympathique se distribue essentiellement aux ventricules et donne des troubles du rythme par stimulation des récepteurs bêta.
Le parasympathique se distribue essentiellement au niveau du noeud sinusal et a une action cardiomodulatrice.
Les anti-arythmiques diminuent l'activité orthosympathique et augmentent l'activité parasympathique.
Ils sont cardiotranquilisants en s'opposant aux effets néfastes de l'orthosympathique ils sont utilisés :
Les bétabloquants diminuent la mortalité post-infarctus.
Ils renforcent le tonus parasympathique. Ils sont utilisés dans l'insuffisance cardiaque
Différentes phases de la contraction d'une fibre
Les anti-arythmiques modifient la perméabilité membranaire des différents ions.
Ils inhibent l'entrée rapide de Na+ effets stabilisants de membrane [12] effet [13] anesthésique [14] local.
Le chef de file est la Quinidine : c'est l'alcaloïde [15] de l'écorce de quinquina, c'est l'isomère dextrogyre de la quinine qui est un antipalludéen mais sans propriétés anti-arythmique; la quinidine est l' anti-arythmique le plus ancien.
Prolongation de la phase 0: diminue la pente de la phase 0. Par cet effet, elle déprime toutes les fonctions élémentaires du myocarde:
Elargit l'espace QRS
1/2 vie très courte d'où utilisation de sels à durée plus longue (Serecor®)
.cinchonisme (retrouvé dans les effets de l'aspinne) : effets indésirables neurologiques (hypoaccousie, céphalées, vertiges, bourdonnements).
.trouUes digestifs: diarrhées, vomissements dans le tiers des cas.
.réactions immunoallergiques: urticaire [17], purpura [18], fièvre.
On fait un test en administrant une dose pour voir si les effets apparaissent : pratique du comprimé-dose.
On privilégie la monothérapie (utilisation d' un seul anti-arythmique);ils donnent des torsades de pointe.
Avec la digoxine, la quinidine diminue la clearance de la digoxine d'où possibilité de surdosage si association, il faut diminuer de 30% la dose de quinidine.
C'est un quinédique avec des propriétés atropiniques
C'est 1 inhibiteur du canal Na+ utilisé comme anesthésique local en petite chirurgie et comme anti-arythmique car il a une action sur l'automatisme ventriculaire [19]; c'est anti-arythmiques de base dans l'urgence ventriculaire post-infarctus ou post-chirurgie cardiaque.
Rythmol®
CipralanI®
Dans les années 85, on réalise un essai clinique qui compare un dérivé de la flécaïne et un placebo: l'ECG montre qu'il y a moins de troubles du rythme avec le dérivé mais plus de morts, pas de mise sur le marché: on demande à un anti-arytmique de diminuer la morbidité; c'est la différence entre un critère intermédiaire (ECG) et un critère clinique pertinent.
Ce sont les antiCa2+ à action cardiaque (isoptine) Ils modifient la phase 2 en diminuant le plateau.
AmiodaroneDCI Cordarone®.
Ils inhibent le courant potassique
La phase 3 est allongée: c'est un médicament bradycardisant et élargit le complexe [20] QRS. C'est le produit le - proarythmique
1/2 vie de 2 mois: pour apprécier ses effets, il faut faire une dose de charge : on donne un médicament à chaque 1/2 vie.
Pour qu'un médicament soit actif, il faut établir le plateau d'équilibre (efficacité thérapeutique [21]) attendu après cinq 1/2 vies; il faudrait donc attendre 10 mois.
En pratique on donne 5 comprimés pour aboutir à un taux plasmatique [22] efficace: c'est la dose de charge. A l'arrêt, possibilité de rémanence c'est à dire persistance de l'effet.
Nécessitent l'arrêt du traitement dans un quart des cas
En clinique, on classe les anti-arythmiques en fonction de l'ancienneté: