• rechercher des lésions : non seulement celles qui sont proposées par le malade mais sur l'ensemble du tégument y compris les muqueuses, les phanères, les régions palmo-plantaires et les plis.

• observer les lésions : au mieux à la lumière du jour en s'aidant éventuellement d'une loupe grossissante, d'une curette permettant de gratter les squames ou les croûtes, d'une lame de verre qui efface une lésion vasculaire [4] congestive (vitro-pression), d'une lumière ultra-violette (lampe de Wood) qui rend fluorescentes des lésions mycosiques ou souligne les lésions dyschromiques.

• analyser les lésions : cette étape essentielle se fonde sur trois éléments :

Les lésions élémentaires

Elles doivent être reconnues et qualifiées avec précision. Les lésions élémentaires sont : l'érythème [5], le purpura [6], la dyschromie, lésion vasculaire, la papule [7], la kératose, la croûte, la végétation, la vésicule, la bulle, la pustule, le nodule (kyste [8], tubercule, tumeur, hypodermite), la fissure [9], l'érosion [10], l'ulcération [11], la sclérose [12] et l'atrophie [13]. A celle-ci s'ajoute un signe fonctionnel [14] important : le prurit [15].

Les lésions élémentaires peuvent être associées entre elles :

• lésions érythémato-squameuses (érythème et kératose),
• lésions verruqueuses (végétation et kératose),
• lésions papulo-érosives (papule et érosion)
• lésions scléro-atrophiques (sclérose + atrophie)...

Plusieurs lésions élémentaires différentes peuvent participer au tableau clinique d'une même dermatose [16] : coexistence côte à côte de lésions élémentaires différentes.

Enfin il est classique [17] de distinguer les lésions élémentaires primitives qui traduisent directement le processus [18] lésionnel et les lésions secondaires qui représentenl l'évolution des précédentes au cours du temps plus ou moins modifiées par l'environnement.

Le groupement des lésions élémentaires doit être attentivement examiné : deux situations extrêmes :

• lésion unique,
• lésions multiples régulièrement disséminées.

Certains groupements particuliers peuvent être reconnus :

• confluence en nappe ou plaque,
• disposition linéaire [19],
• lésions groupées en bouquet ou herpétiformes,
• lésions folliculaires,
• lésions figurées : annulaires, arciformes, polycycliques,
• lésions réticulées,
• lésions en cocarde, corymbiforme, concentriques.

La topographie

La localisation [20] des lésions au niveau du tégument est parfois caractéristique d'une dermatose [21] :

• zone de contact,
• zone exposée à la lumière,
• zone soumise aux frottements, etc...

L'évolution

Le profil évolutif de la dermatose comprend en fait plusieurs éléments :

• le déplacement de la lésion: la lésion ne se modifie pas, elle se déplace à une vitesse variable soit de façon aléatoire (exemple: papule oedémateuse de l'urticaire [22]), soit de façon orientée (exemple: érythème annulaire centrifuge).
• la modification des lésions : la même lésion évolue au cours du temps ; la lésion primitive se transforme en lésion secondaire [23]. Une papule donne une pustule qui donne une croûte.
• l'apparition des nouvelles lésions élémentaires lorsque la dermatose évolue par poussées successives composée soit des mêmes lésions soit de lésions différentes.

La reconnaissance des lésions élémentaires, de leur topographie et de leur évolution permet la plupart du temps de conclure au diagnostic [24] dermatologique [25] clinique.

Le contexte clinique

Deux autres éléments cliniques doivent être soulignés du fait de leur importance en dermatologie :

familiale : fréquence [27] des pathologies héréditaires,

personnelle : rôle de la pathologie iatrogène [28] en dermatologie.