Description anatomique de la glande parotide

Sommaire[Masquer]
Glande parotide

La parotide (des mots grecs signifiants auprès, et oreille ; Syn. : Parotis, Ohrspeicheldrüse, Ohrendrüse, Glandula salivalis externa) est la plus volumineuse des trois glandes salivaires. Elle est placée en arrière de la branche montante de la mâchoire, au-dessous du conduit auditif externe, sur les parties latérales du pharynx.


La parotide est contenue dans une excavation profonde que lui ménagent les organes voisins; cette excavation porte le nom de loge parotidienne. C'est elle qui détermine la forme de la glande, laquelle semble se mouler sur la cavité qui la contient. Aussi étudierons-nous d'abord la loge glandulaire ; après quoi il sera facile d'exposer et de faire comprendre la forme et les rapports de la glande elle-même. Enfin, nous terminerons par l'étude de l'aponévrose d'enveloppe ou capsule parotidienne. - L'ordre inverse est généralement adopté, sans doute parce qu'il est illogique et oblige à des répétitions.

 

1. Loge parotidienne

Pour étudier la loge parotidienne il faut la vider complètement de son contenu : glande et organes intra-glandulaires. On constate alors qu'elle a une forme des plus irrégulières ; bien qu'il me paraisse toujours singulier de vouloir enfermer dans le cadre étroit d'une figure géométrique une région ou un organe quelconque, j'obéirai à l'usage en comparant la loge parotidienne à un prisme vertical dont l'arête la plus saillante se dirigerait vers le pharynx; je décrirai donc à cette loge prismatique trois faces, doux bases et une arête.

Les trois faces sont distinguées d'après leur orientation, en externe, antérieure et postérieure.
La face externe ou cutanée n'est en réalité, sur une loge disséquée, qu'un vaste orifice qui représente Ventrée de l'excavation parotidienne. Cet orifice est limité de la façon suivante : en haut, par l'articulation temporo-maxillaire et le conduit auditif externe; en avant, par le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur; en arrière, par le bord antérieur de l'apophyse mastoïde et du sterno-cléido-mastoïdien; en bas enfin, par le bord externe de la bandelette maxillaire, formation fibreuse qui représente une portion épaissie de la capsule parotidienne.

Limité en avant par un organe aussi mobile que le maxillaire inférieur, l'orifice d'entrée de la loge parotidienne, comme la loge elle-même, a des dimensions éminemment variables, suivant la situation de cet os. Lorsqu'il y a écartement des arcades dentaires, l'orifice s'agrandit supérieurement et diminue dans sa partie inférieure; il présente par contre un agrandissement réel et total lorsqu'il y a propulsion directe du maxillaire. Le meilleur moyen de se donner du jour pour disséquer le fond de la région parotidienne est de produire la subluxation de la mâchoire en avant. Sur le vivant, on a parfois pratiqué la résection du bord postérieur de la branche montante afin d'avoir un plus large accès pour extirper une parotide dégénérée.
La face antérieure ou maxillaire est formée par le bord postérieur de la branche montante que prolonge supérieurement le col du condyle et que doublent le masséter en dehors, le ptérygoïdien interne en dedans ; ce dernier muscle est séparé de la glande par un ligament résistant, le ligament sphéno-maxillaire.
La face postérieure ou mastoïdienne, plus longue que la précédente, est oblique en avant et en dedans; elle est formée, en allant de la superficie vers la profondeur, par le sterno-mastoïdien, par le ventre postérieur du digastrique, par l'apophyse styloïde de laquelle s'échappent en rayonnant le stylo-hyoïdien, le stylo-glosse, le stylo-pharyngien et les deux ligaments stylo-hyoïdien et stylo-maxillaire (fleurs rouges et blanches du bouquet de Riolan).
Les deux bases sont l'une supérieure ou temporale, l'autre inférieure ou cervicale. La base ou paroi supérieure affecte la forme d'un angle dièdre ouvert en bas; son versant antérieur est formé par la partie postérieure épaissie de la capsule de l'articulation temporo-maxillaire ; son versant posté- rieur est constitué par les portions cartilagineuse et osseuse du conduit auditif externe. - La base inférieure est formée par la bandelette maxillaire sur laquelle nous reviendrons plus loin, en étudiant la capsule parotidienne.
L'arête de la loge est tournée vers le pharynx ; ce fond de la région paraît formé par un orifice triangulaire limité de la façon suivante : en liant, par la portion de la base du crâne comprise entre le point d'implantation de l'apophyse styloïde et l'épine du sphénoïde; en arrière, par l'apophyse styloïde et le ligament stylo-maxillaire; en avant, par la bandelette sphéno-maxillaire. La loge parotidienne semble donc ouverte à ce niveau; nous verrons plus loin qu'il n'en est rien et que la capsule parotidienne, encore que très amincie en ce point, ferme l'orifice en question.

 

2. Glande parotide

2.1. Caractères extérieurs


La parotide a une coloration gris jaunâtre sur le cadavre. Sur le vivant, elle présente une teinte légèrement rosée qui s'accentue pendant les périodes de sécrétion. - Sa consistance est ferme, sa sur- face légèrement lobulée.
Le volume de la parotide est extrêmement variable. « En comparant entre elles les dimensions de différentes parotides, on remarque que les parotides les plus petites sont aux plus volumineuses dans le rapport de 1 : 5. » (Sappey). Le poids moyen varie de 23 à 30 grammes (Sappey, Henle). Son volume oscille entre 2S et 38 centimètres cubes (G. Krause).

3. Rapports

Nous étudierons successivement les rapports que présente la parotide : 1° avec les parties voisines (rapports extrinsèques) ; 2° avec les organes qui sont contenus dans son épaisseur (rapports intrinsèques).

3.1. Rapports extrinsèques

La description que nous avons donnée de la loge parotidienne nous permettra d'abréger l'étude des rapports extrinsèques de la glande. Nous pourrions même nous contenter de dire que la parotide se moule sur l'excavation qui la contient, si la glande, comme à l'étroit dans sa loge, ne profitait des points faibles de celle-ci pour v pousser des prolongements, dont il nous faut préciser la fréquence, la forme et les rapports la forme générale de la parotide n'en demeure pas moins calquée sur celle de la loge et, comme à celle-ci, nous lui décrirons trois faces, deux bases et une arête. La face externe ou cutanée est légèrement convexe. Elle est recouverte par les plans suivants : la peau ; une couche de tissu cellulaire, plus ou moins chargée de graisse suivant les sujets, et dans laquelle on rencontre des filets de la branche auriculaire du plexus cervical et, un peu au-dessus de l'angle de la mâchoire, quelques fibres du risorius de Santorini et du peaucier; enfin un feuillet aponévrotique, dépendance de la capsule parotidienne que nous décrirons plus loin. Cette face externe de la glande est notablement plus étendue que l'orifice d'entrée de la loge ; aussi déborde-t-elle celui-ci en plusieurs points. En arrière elle empiète de quelques millimètres sur la face externe du sterno-mastoïdien et de la mastoïde en affleurant par son contour au ganglion rétro-auriculaire. Mais l'empiétement est bien plus marqué en avant, où la glande s'avance sur la face externe du masséter, sous forme d'un prolongement de forme triangulaire qui accompagne le canal de Sténon. Ce prolongement aplati, parfois double, fait rarement défaut; ses dimensions sont ordinairement en raison directe du volume de la glande ; mais il n'en est pas toujours ainsi et le prolongement massétérin ou génien de la parotide peut présenter un développement considérable, alors que la partie principale de la glande est fortement atrophiée (Desault). Ce n'est là que le premier degré d'une disposition anormale où la glande est réduite à sa portion massétérine (Voy. Anomalies).

La face postérieure de la parotide répond aux parois de sa loge : apophyse mastoïde engainée par le sterno-mastoïdien, contournée par le rameau auriculaire du pneumogastrique ; muscle digastrique, apophyse styloïde et muscle stylo-hyoïdien limitant un triangle à sommet inférieur dans lequel la glande se moule en un prolongement très court, c'est la zone stylo-digastrique décrite par J.-L. Faure, où émerge le facial qui vient de contourner la styloïde et envoie à chacun de ces deux muscles un rameau s'épanouissant sur leur face antérieure ; muscle stylo-pharyngien dont le bord antérieur est longé par le rameau lingual du facial et la face externe couverte par le plexus anastomotique des rameaux stylo-pharyngiens du glosso-pharyngien et du facial; muscle stylo-glosse oblique en bas et en avant vers la base de la langue qu'il atteint après avoir croisé superficiellement la zone amygdalienne qu'il affleure.

Par l'intermédiaire des parois de sa loge, la face postérieure de la parotide répond à l'espace latéro-pharyngé. En effet, l'espace sous-parotidien postérieur est constitué de la façon suivante :
En avant, l'aileron stylo-pharyngien. En arrière, la forte saillie des niasses latérales de l'atlas, les apophyses transverses de l'axis, les muscles com- plexus, droits antérieurs et obliques de la tête tapissés par l'aponévrose pré- vertébrale.
En dedans, la paroi pharyngée. En dehors, la paroi postérieure de la loge parotidienne oblique d'arrière en avant de la mastoïde vers le pharynx antérieur qu'elle atteint au niveau de sa zone amygdalienne.

A cet espace appartiennent :

La veine jugulaire interne séparée seulement de la glande par le mince feuillet cellulaire qui comble le triangle stylo-digastrique ; sur la face parotidienne de la jugulaire, la branche externe du spinal descend obliquement en arrière et en dehors vers le sterno-mastoïdien, on trouve souvent aussi un ou deux ganglions lymphatiques appartenant au nombreux groupe des latéro-pharyngiens; en avant de la veine, le pneumogastrique qui les sépare de la carotide; en avant et en dedans, l'artère carotide interne, entourée de son plexus carotidien et séparée de la glande par le plan continu des muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien, le nerf glosso-pharyngien qui, d'abord placé en dedans du pneumogastrique, ne tarde pas à l'abandonner et à croiser la face externe de la carotide interne, puis du stylo-pharyngien.
Plus lointains sont les rapports de la parotide avec le ganglion sympathique cervical supérieur appliqué sur l'aponévrose pré-vertébrale ; avec le grand hypoglosse qui, d'abord placé en arrière et en dedans de la carotide interne et de la dixième paire, croise ensuite successivement leur face postérieure pour gagner, en devenant de plus en plus superficiel, la région sus-hyoïdienne ; avec l'artère pharyngée postérieure appliquée contre le pharynx.
La face antérieure, fortement concave, répond au bord postérieur de la mâchoire doublée du masséter en dehors et du ptérygoïdien interne en dedans, et au ligament sphéno-maxillaire. Entre le bord postérieur du maxillaire et la glande on trouve une couche de tissu cellulaire lâche, rudiment de synoviale, créé par les frottements de l'os sur la masse glandulaire pendant les mouvements de mastication. Cette face antérieure envoie dans quelques cas, assez rares, un prolongement entre le ptérygoïdien interne et la branche montante du maxillaire ; ce prolongement, toujours très court, accompagne les vaisseaux maxillaires internes dont l'issue hors de la loge crée un point faible à ce niveau.
Je dirai peu de chose des bases ou extrémités, supérieure et inférieure, de la glande qui se moulent sur les parois correspondantes de la loge : l'extrémité supérieure, qui confine à l'articulation temporo-maxillaire entourée de son plexus veineux et à la partie inférieure du conduit auditif externe, est légèrement effilée ; l'inférieure, arrondie, est reçue dans une sorte de nid fibreux constitué par la bandelette maxillaire qui la sépare de la glande sous- maxillaire en montant obliquement du sterno-mastoïdien vers l'angle du maxillaire. La limite inférieure de la glande variable peut descendre jusqu'à 4 centimètres au-dessous de l'angle.

Il importe d'insister davantage sur la façon dont se comporte la glande dans le fond de l'excavation.
Prolongement pharyngien. - Dans certains cas, la glande affleure par son arête interne le plan de l'orifice profond de la loge, répondant à l'intervalle qui sépare les ligaments stylo- et sphéno-maxillaire, mais ne le dépasse pas Le plus souvent, elle pousse à travers cet orifice un prolongement important, le prolongement pharyngien. La fréquence de ce prolongement est diversement appréciée par les auteurs. Richet l'a rencontré 7 fois sur 12. Sans pouvoir donner de chiffres précis, je dirai qu'il m'a paru fréquent. De forme conique, à sommet interne, il se rapproche de la paroi latérale du pharynx avec laquelle il prend souvent contact. Ce prolongement présente des rapports importants : en dehors, il s'applique sur la paroi externe de l'espace maxillo-pharyngien et répond : à l'aponévrose inter-ptérygoïdienne qui tapisse les deux ptérygoïdiens, à son renforcement le ligament sphéno-maxillaire et par son intermédiaire aux organes suivants : le nerf maxillaire inférieur auquel est appendu le ganglion otique et dont les deux branches terminales linguale et dentaire inférieure descendent entre les deux ptérygoïdiens; la corde du tympan qui gagne le lingual en croisant la face interne du dentaire inférieur; l'artère méningée moyenne; le nerf auriculo-temporal qui naît du nerf maxillaire inférieur par deux racines se rejoignant en encerclant l'artère méningée moyenne, et reçoit du ganglion otique deux racines accessoires lui apportant pour la glande les fibres interférées du petit pétreux superficiel (branche du facial) ; le ligament latéral interne de l'articulation temporo-maxillaire et ses nerfs articulaires; le riche plexus veineux ptérygoïdien. En haut : ce prolongement répond à l'épine du sphénoïde, à la trompe d'Eustache et aux deux nerfs petits pétreux se rendant au ganglion otique. En dedans : ce prolongement répond de haut en bas au muscle péristaphylin externe qu'il n'atteint pas, à la zone amygdalienne du pharynx dont le sépare le muscle stylo-glosse, à l'artère palatine ascendante appliquée par ce muscle sur la paroi pharyngée, à l'artère carotide externe qui se moule sur la glande avant de la pénétrer. En avant, le prolongement se perd dans un amas graisseux blanchâtre qui, au-dessous de l'aponévrose interptérygoïdienne, se continue avec la houle graisseuse de Bichat.

3.2. Rapports intrinsèques

La parotide entre en rapports avec de nombreux organes (artères, veines, nerfs, ganglions lymphatiques) contenus avec elle dans la loge parotidienne.


Les nerfs du ptérygoïdien interne du péristaphylin externe et du muscle interne du marteau sont représentés à tort comme naissant du ganglion otique.

I. - La carotide externe est le plus important des vaisseaux qui traversent la parotide. Cette artère chemine d'abord sous la glande; elle ne pénètre dans la loge qu'à la jonction du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de celle-ci et quelquefois plus haut encore. Elle passe entre le stylo-hyoïdien et le ligament stylo-maxillaire et pénètre dans la glande au niveau de la face postérieure de celle-ci.

Très profonde à son entrée dans la parotide, elle devient progressivement de plus en plus superficielle. Légèrement flexueuse, elle adhère au parenchyme glandulaire auquel elle est unie par de nombreux tractus fibreux et par les fins vaisseaux qu'elle lui fournit. Dans son trajet intraparotidien, la carotide fournit l'auriculaire postérieure. L'occipitale naît presque toujours hors de la loge ; elle peut cependant cheminer dans cette dernière; mais, même dans ce cas, il est rare qu'elle soit intra-glandulaire, étant placée d'ordinaire entre la parotide et la paroi postérieure de l'excavation.
C'est, en général, dans l'épaisseur même de la glande que la carotide se divise en ses deux branches terminales : temporale superficielle et maxillaire interne ; ces dernières sont donc intra-parotidiennes dans leur partie initiale; elles fournissent certaines de leurs branches au cours de leur traversée glandulaire, comme l'artère tympanique pour la maxillaire interne, la transverse de la face pour la temporale superficielle. Plus rarement la bifurcation peut se faire en dehors de la glande comme on le peut observer sur la coupe.
Dans certains cas, la carotide externe ne pénètre point dans la parotide et chemine dans une gouttière que lui forme la partie interne de la glande; au dire de Triquet (Nouvelles recherches d'anatomie et de pathologie sur la région parotidienne. Archives de médecine, 1852, t. XXXIX, p. 164) elle pourrait même rester complètement indépendante de la glande. Avec Sappey et Richet je regarde ces deux dispositions comme plus rares, et j'estime que, dans la majorité des cas, la carotide externe présente un segment intraparotidien, de longueur variable.

II - La carotide externe est accompagnée d'une ou deux veinules très grêles que je ne signalerais point si, récemment, Launay n'avait voulu les élever à la dignité de veines carotides externes. - Il existe dans la parotide un tronc veineux beaucoup plus important, la veine jugulaire externe. Celle-ci naît au niveau du col du condyle par la confluence des deux veines temporale superficielle et maxillaire interne. Elle se porte ensuite on bas et on dehors, présentant ainsi une obliquité inverse de celle de la carotide externe dont elle s'éloigne de plus en plus ; elle sort ordinairement de la loge par la partie profonde do sa paroi inférieure et, engainée par un dédoublement de l'aponévrose cervicale superficielle, gagne la face externe du sterno-mastoïdien. Dans sa traversée parotidienne, la jugulaire externe reçoit la veine auriculaire postérieure et des veinules parotidiennes et massétérines. Un peu avant de sortir de la logo, elle émet une forte anastomose qui traverse la bandelette maxillaire et va se jeter dans la veine faciale.

III. - Deux nerfs traversent la parotide : le facial et l'auriculo-temporal. - Le facial pénètre dans l'épaisseur de la parotide presque dès sa sortie du trou stylo- mastoïdien. Au moment où il s'engage dans la glande, il est très profondément placé et accompagné par l'artère stylo-mastoïdienne. A ce niveau, la carotide et la jugulaire sont plus superficielles que le facial. Mais, très oblique en bas et en dehors, le nerf devient rapidement de plus en plus superficiel et croise la face externe de la jugulaire. Là , en pleine parotide et ordinairement au niveau même du point où il croise la veine, le facial se divise en ses deux branches terminales. La branche temporo-faciale se ramifie également à l'intérieur de la glande et ses nombreux rameaux terminaux clivent la partie antérieure ou massétérine de la parotide en deux plans parfois assez distincts. La branche cervico-faciale descend en arrière du bord postérieur de la branche montante. Elle ne fournit aucun rameau dans son trajet parotidien. Elle sort de la loge au niveau de l'angle de la mâchoire en perforant la bandelette maxillaire. C'est dans l'épaisseur de la parotide que les deux branches terminales s'anastomosent l'une avec l'auriculo-temporal, l'autre avec le rameau auriculaire du plexus cervical.
D'après Triquet (loc. cit.) le facial pourrait cheminer sous la parotide, sans pénétrer dans son épaisseur. Cette disposition est absolument exceptionnelle. - Le spinal peut dans quelques cas très rares traverser la parotide. (Chrétien, article «Parotide » du Dic. Dechambre.)

L'auriculo-temporal, branche du maxillaire inférieur, pénètre dans la parotide par sa face antérieure au niveau du col du condyle. II se porte en haut, en arrière et en dehors, et émerge de la parotide près de la partie postérieure de l'arcade zygomatique qu'il croise en arrière des vaisseaux temporaux superficiels pour gagner avec eux la région temporale. Pendant sa traversée parotidienne, ce nerf émet, outre son anastomose avec la branche temporo-faciale, quelques filets articulaires, un rameau pour le conduit auditif externe, un rameau vasculaire pour l'artère temporale superficielle et enfin plusieurs rameaux glandulaires ordinairement assez volumineux.

IV. - La parotide est traversée par des vaisseaux lymphatiques qui aboutissent à des ganglions nombreux et petits. D'après Sappey. tous ces ganglions seraient sous-aponévrotiques. Merkel a vu des ganglions sus-aponévrotiques et je suis, pour ma part, très porté à admettre leur existence.
Il est néanmoins certain qu'ils sont moins nombreux et moins importants que les ganglions sous-aponévrotiques. On divise ceux-ci, suivant leur situation, en ganglions superficiels et en ganglions profonds. Les ganglions intra-parotidiens superficiels sont immédiatement placés au-dessous de l'aponévrose; quelques-uns, cependant, sont recouverts par quelques lobules glandulaires ; ils sont extrêmement petits et presque impossibles à découvrir lorsqu'on n'a pas injecté leurs vaisseaux afférents. Le plus constamment rencontré est le ganglion pré-auriculaire, situé en avant du tragus. Les ganglions superficiels reçoivent les lymphatiques : 1° de la moitié antérieure du cuir chevelu; 2° du sourcil et de la partie externe des paupières ; 3° des téguments de la pommette et de la région parotidienne; 4° du' pavillon de l'oreille (Sappey). Les ganglions profonds sont placés le long de la carotide externe et de la jugulaire, ils sont ordinairement au nombre de deux ou trois. Poulsen en a signalé un à l'insertion de la bandelette maxillaire sur le gognon. Ils reçoivent quelques troncs lymphatiques venant de la caisse du tympan et des fosses nasales.

Certains faits pathologiques tendraient à faire admettre qu'ils reçoivent également des lymphatiques de la partie postérieure des bords alvéolaires des maxillaires.

 


Aponévrose parotidienne

La glande parotide n'est pas en contact immédiat avec les éléments disparates qui forment les parois de sa loge; elle en est séparée par une toile fibreuse, ordinairement décrite sous le nom d'aponévrose parotidienne, mais à laquelle conviendrait mieux, selon moi, la désignation de capsule parotidienne.

Cette capsule se moule sur la glande dont elle recouvre tous les prolongements. Elle ne constitue pas cependant une enveloppe entièrement fermée; tout d'abord elle présente une série d'orifices répondant aux points d'entrée et de sortie des différents organes qui traversent la loge parotidienne. Déplus, au niveau du conduit excréteur, des vaisseaux et des nerfs qui accompagnent celui-ci, elle se prolonge sur ces organes ; ceux-ci sont ainsi compris entre deux feuillets, l'un superficiel, assez résistant, l'autre profond, extrêmement mince. En avant, ces deux feuillets vont se perdre sur la surface externe du buccinateur.
L'épaisseur de la capsule, son adhérence à la glande et aux parties constituantes de la loge varient suivant les points.
Au niveau de la face externe de la parotide, la capsule présente une épaisseur et une résistance notables. Elle s'amincit, en tapissant la paroi postérieure de la loge, présentant un minimum de résistance entre le digastrique et le stylo-hyoïdien où elle se laisse parfois refouler par un prolongement glandulaire. Sur la paroi antérieure elle s'unit lâchement au périoste du bord postérieur de la branche montante et au ligament sphéno-maxillaire qui semble n'être qu'une partie épaissie de cette capsule. Au niveau de la paroi supérieure, l'enveloppe fibreuse semble disparaître ; en fait, elle se fusionne avec le périchondre et le périoste du conduit auditif externe.
Tout autre est son aspect à la partie inférieure de la loge ; elle présente en ce point une notable épaisseur. On peut isoler artificiellement cette partie épaissie sous la forme d'une bandelette concave dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur et formant comme une sorte de niche fibreuse, logeant l'extrémité inférieure de la glande. La partie superficielle ou externe de cette bandelette est formée de fibres allant de la gaine du sterno-mastoïdien et de la gaine du digastrique à l'angle de la mâchoire. Sa partie profonde ou interne est formée de faisceaux arciformes, parfois assez résistants, faisant suite en arrière aux fibres du ligament stylo-maxillaire et se recourbant en avant pour se continuer avec les fibres du ligament sphéno-maxillaire.
Décrite par Richet, sous le nom d'aponévrose d'insertion faciale du sterno-mastoïdien (vestige d'une insertion du sterno-cléido-mastoïdien sur le maxillaire, que l'on observe chez quelques mammifères), par Charpy, sous le nom de bandelette maxillaire, celte formation fibreuse doit être regardée, à mon sens, non comme une formation autonome, mais comme une simple portion épaissie de la capsule parotidienne
Vers le fond de la région, la capsule parait faire défaut; ce n'est qu'une apparence; elle est seulement très amincie à ce point; souvent refoulée par le prolongement pharyngien qui s'en coiffe, elle ferme l'orifice que nous avons décrit plus haut comme répondant au fond de la loge. Parfois elle peut présenter une épaisseur assez notable (Chrétien, loc. cit.), mais il s'agit là d'une disposition exceptionnelle; l'aponévrose est le plus souvent réduite à un très mince feuillet celluleux, et si, anatomiquement parlant, il n'existe pas à ce niveau d'interruption dans l'aponévrose, on peut, pratiquement, considérer la loge comme ouverte en ce point.
L'adhérence de la glande à sa capsule est assez considérable et l'énucléation sous-capsulaire, à laquelle il faut procéder pour bien voir la constitution de l'aponévrose parotidienne, ne laisse j)as que d'être assez difficile. Cette adhérence lient aux nombreuses travées qui se détachent de la face profonde de la capsule pour cloisonner le parenchyme glandulaire. Par contre, la capsule adhère beaucoup moins aux parois de la loge; la résistance de ces adhérences extra-capsulaires varie d'ailleurs suivant les points, et on a pu parler de zones décollables et de zones adhérentes. Les zones décollables sont les suivantes : zone cutanée, zone massétérine, zone stylo-digastrique, zone sous- maxillaire, et surtout la zone rétro-maxillaire au niveau de laquelle Cruveilhier aurait même vu une bourse séreuse. Par contre l'adhérence est intime au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien et de la paroi supérieure de la loge. Enfin, la parotide est encore rattachée aux parties environnantes par de nombreux pédicules vasculo-nerveux. De la circonférence et sur le même plan que la face externe se dégagent : en haut, artère et veine temporales superficielles accompagnées du nerf auriculo-temporal ; en arrière : artère auriculaire postérieure et rameau auriculaire du facial ; en avant : artère transverse de la face, canal de Sténon et nombreux filets du facial. Plus profondément et masqués par la face externe sont : en avant, la couronne veineuse qui encercle le col du condyle et l'articulation temporo-maxillaire, l'artère et la veine maxillaires internes ; en bas, la veine jugulaire externe. Le principal pédicule est l'artère carotide externe, véritable bile vasculaire de la glande qu'elle pénètre par sa face profonde. Je n'insiste pas sur ces points dont on voit l'intérêt chirurgical, et je renvoie, pour plus de détails, à l'excellente revue de mon collègue Faure (Etude anatomique sur l'extirpation de la parotide et la dissection préliminaire du bord postérieur de la mâchoire, Gazette des hôpitaux, 23 mars 1895, n° 36).
Le mode de formation de l'aponévrose parotidienne explique nettement les particularités de sa disposition et sa signification morphologique. Aux premiers stades du développement de la parotide. lorsque celle-ci est encore réduite à quelques acini largement espacés, ceux-ci sont plongés dans un tissu cellulaire lâche et il n'existe aucune trace d'une lame conjonctive péri-parotidienne. Mais la multiplication des culs-de-sac glandulaires et leur développement excentrique tasse progressivement, à la périphérie, le tissu cellulaire voisin et crée ainsi peu à peu la capsule parotidienne. Le degré d'épaisseur de cette dernière varie suivant la résistance que rencontre l'expansion de la glande. Là où celle-ci vient prendre contact avec un plan résistant, le tassement du tissu conjonctif atteint son maximum et la capsule présente une épaisseur notable. Là au contraire où, comme au niveau du fond de la loge, la glande peut se développer librement le tissu cellulaire se laisse refouler et ne lui forme qu'une mince enveloppe.
La capsule parotidienne est donc entièrement liée à l'évolution de la glande; elle est fonction de celle-ci, comme une gaine artérielle est fonction de l'expansion de l'artère qu'elle entoure. Je me refuse à la considérer comme le produit de l'assemblage de différents feuillets, comme une formation indépendante, et, je le répète, ce n'est pas une aponévrose, c'est une capsule.

4. Conduit excréteur canal de Sténon

Le conduit excréteur de la parotide porte le nom de canal de Sténon.

4.1. Origine

Le canal de Sténon naît dans l'épaisseur de la parotide; son mode de ramescence a été récemment étudié par Joncour (Considérations anatomiques sur le canal parotidien. Thèse de Bordeaux, 1898). D'après ces auteurs, il existerait un conduit principal traversant toute la glande et dans lequel viendraient se jeter un nombre variable de conduits secondaires. Ce conduit principal commence à se former vers la partie postéro-inférieure de la glande et traverse celle-ci en suivant un trajet oblique en haut et en avant.

Il reçoit ses conduits collatéraux par ses bords supérieur et inférieur. Le nombre de ses conduits varie de 6 à 14.
Comme on le voit, ce mode de ramescence du canal de Sténon rappelle la disposition du canal de Wirsung. Joncour la regarde comme constante, l'ayant rencontrée, avec quelques variantes légères, sur les 20 sujets qu'il a disséqués après injection de gélatine colorée dans le canal de Sténon. Henle décrit cependant comme normal la formation du canal de Sténon par deux conduits de volume sensiblement égal se réunissant à angle aigu. Encore que cette disposition me paraisse plus rare que la précédente, je crois qu'il serait exagéré de la nier ou même de la regarder comme exceptionnelle.

4.2. Trajet général

Le canal de Sténon émerge au niveau du bord antérieur de la glande à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de celle-ci. II chemine d'abord sur la face externe du masséter, contourne ensuite à dis- tance le bord antérieur de ce muscle, en passant en avant de la boule graisseuse de Bichat, traverse obliquement le buccinateur et, après un trajet de quelques millimètres sous la muqueuse buccale, perfore celle-ci pour s'ouvrir dans le vestibule de la bouche.

4.3. Direction

Dans sa portion massétérine, le canal de Sténon est légèrement ascendant. A son origine, il est à environ 15 millimètres de l'arcade zygomatique. Au niveau du bord antérieur du masséter 4 ou 5 millimètres seulement le séparent du bord inférieur de l'os malaire oblique en bas et en avant. Arrivé en avant de la boule de Bichat, il se coude à angle obtus et se porte presque directement en dedans. Parvenu sur le buccinateur, il reprend sa direction primitive et reste oblique en avant et en dedans jusqu'à sa terminaison ; la coupe représentée montre bien sa direction et ses inflexions. Sa direction générale est assez bien indiquée par une ligne allant du lobule de l'oreille à l'aile du nez. La ligne d'incision classique qui va du tragus à la commissure des lèvres le croise très obliquement.
Dimensions. - La longueur totale du canal de Sténon varie de 35 à 40 millimètres. Son diamètre mesure environ 3 millimètres; sa paroi est épaissie. Le calibre n'est pas uniforme. Presque toujours il existe une légère dilatation au niveau du point où le canal va traverser le buccinateur.

4.4. Rapports

I) Dans sa portion initiale ou massétérine, le canal de Sténon est appliqué sur la face externe du masséter; il n'est recouvert que par la peau et quelques fibres du risorius de Santorini. Il est compris entre deux feuillets fibreux dont l'externe est extrêmement mince et qui sont une dépendance de l'aponévrose massétérine. Il est entouré d'un plexus veineux, qui représente ordinairement une voie anastomotique entre la veine temporale superficielle et la veine faciale. Il est ordinairement croisé par un ou plusieurs rameaux de la branche temporo-faciale de la 7° paire et répond en haut à l'artère transverse de la lace. Il est accompagné dans prés de la moitié des cas par un prolongement glandulaire qui se détache du bord antérieur de la parotide et longe tantôt le bord supérieur, tantôt le bord inférieur du canal.

II) Dans sa portion pré-massétérine. le canal de Sténon contourne non le bord antérieur du masséter, comme on le dit trop souvent, mais la boule de Bichat, qui déborde le muscle en avant. Il est séparé de cette dernière par un tissu cellulaire extrêmement lâche, sorte de séreuse ébauchée, sur laquelle Verneuil a depuis longtemps attiré l'attention ( Verneuil, Bourse séreuse entourant la boule graisseuse de Bichat. Bulletin de la Société Anat., 1857). A ce niveau le canal de Sténon est recouvert par les fibres du grand zygomatique.

III) Dans sa dernière portion, portion buccinatrice, le canal de Sténon, entouré par le réseau des rameaux buccinateurs du maxillaire inférieur et du facial, traverse d'abord les libres du muscle buccinateur au niveau du point où reposent les ganglions buccinateurs postéreurs. Après avoir perforé ce muscle, il chemine sur une étendue de 4 à 6 millimètres au-dessous de la muqueuse buccale avant lie la traverser. C'est dans cotte portion buccinatrice que le canal de Sténon est entouré par les glandes molaires, signalées par Sappey. Ces glandes sont placées dans l'épaisseur même du buccinateur et quelquefois mémo en dehors de lui sous l'aponévrose buccinatrice. Elles s'ouvrent directement dans la cavité buccale.
Orifice buccal

Il est difficile de préciser exactement le siège de l'orifice buccal du canal de Sténon. La plupart de nos classiques le placent en regard du collet de la deuxième grosse molaire. Krause, Tillaux le croient, plus fréquemment percé au niveau de la première grosse molaire. Pour Cloquet il serait plus antérieur encore et répondrait à la deuxième petite molaire. Ces divergences s'expliquent par des différences individuelles considérables. Chiewitz a d'ailleurs constaté qu'au cours du développement l'orifice buccal du canal de Sténon se trouve graduellement reporté en arrière. On conçoit que l'étendue de ce déplacement puisse varier suivant les sujets.
Pratiquement on peut admettre que l'orifice est ordinairement à .3^) millimètres environ en arrière de la commissure et k 4 millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale. Il est punctiforme, plus facile à voir sur le vivant que sur le cadavre; il est parfois situé sur une petite saillie papillaire (Luschka).


 

5. Glande parotide accessoire

On désigne sous le nom de glande parotide accessoire un lobule erratique de la parotide, ordinairement placé au niveau du bord antérieur du masséter. Entre ces cas et ceux où il existe un prolongement glandulaire, accompagnant le canal de Sténon dans toute sa portion massétérine, il existe tous les intermédiaires. Le conduit excréteur de ce lobule aberrant s'ouvre dans le canal de Sténon, même dans les cas, d'ailleurs très rares, où ce lobule est très rapproché de la partie terminale du conduit parotidien (Joncour).


 

6. Vaisseaux et nerfs

Les artères de la parotide sont fournies par le tronc de la carotide externe, la transversale de la face, la partie initiale de la maxillaire interne et par l'auriculaire postérieure.

Les veines aboutissent à la jugulaire externe, soit directement, soit par l'intermédiaire de la veine temporale superficielle, de la veine maxillaire interne ou du plexus veineux qui entoure le canal de Sténon.
Les lymphatiques de la parotide sont encore assez mal connus et c'est plutôt a priori que d'après des constatations directes qu'on leur assigne comme terminaison les différents groupes ganglionnaires intra-parotidiens que j'ai déjà signalés.

Les nerfs proviennent de trois sources : 1° de l'auriculo-temporal ; 2° de la brandie auriculaire du plexus cervical; 3° du plexus sympathique qui entoure la carotide externe. Il est intéressant de remarquer que le facial ne fournit aucun rameau direct à la parotide alors que c'est lui qui apporte au ganglion otique les filets qui, après avoir subi dans ce ganglion une interruption cellulaire, arriveront à la glande par l'auriculo-temporal.

 

7. Variétés

Nous avons signalé, chemin faisant, les variétés que peuvent présenter dans leurs rapports avec la parotide les différents organes, normalement contenus tians cette dernière. Les anomalies de la glande elle-même sont plus exceptionnelles. Je n'ai pu en relever que deux cas. Wenzel Gruber (Archiv. f. Pathol. Anat., t. XXXII) a vu sur un sujet indemne de toute autre anomalie, la parotide droite entièrement placée dans la région massétérine. Elle affectait la forme d'un triangle dont la base répondait à la partie postérieure de la région massétérine et le sommet à la face externe du buccinateur. Tout récemment Mlle Robineau (Bulletin de la Société anatomique, avril 18897) a signalé un cas de ce genre ; l'anomalie était bilatérale; les deux parotides étaient reportées sur la face externe du masséter. La loge parotidienne était remplie par du tissu graisseux et par les vaisseaux et nerfs, normalement contenus dans la glande, qui avaient conservé leurs rapports réciproques. Les filets du facial passaient tous en dehors des glandes en ectopie.

 

8. Structure de la parotide

Il y a tout avantage à réunir dans un même chapitre la structure de toutes les glandes salivaires ; c'est d'ailleurs le moyen de mettre en relief leurs analogies et leurs différences.