Hémorragies et défaillances circulatoires aigues
| Accueil | SémiologieLa masse sanguine est de 70-80ml/kg, soit pour un sujet normal de 70 kg, 5L de sang.
Les signes d'hémorragie se manifestent lorsque la perte est égale à 20% de la masse.
Fonction de la masse sanguine. -Hématocrite :sang + anticoagulant + centrifugation culot : GR
petite couche blanche au-dessus du culot : GB et plaquettes surnagent :plasma
La proportion normale de globules correspond à 40-45% (représentant surtout les GR) et celle de plasma 55-60%.
L'hématocrite correspond donc à la proportion de GR :40-45%.
Lors d'une hémorragie, il y a perte de globules et de plasma.
-plasma : protéines en suspension, la principale est l'albumine (concentration normale :40g/l)
l'albumine conditionne la pression onchotique du plasma, attirant l'eau dans le secteur vasculaire
Signes d'hémorragie
L'hémorragie entraine une défaillance circulatoire aiguë et une perte du transporteur de l'oxygène (hémoglobine dont la concentration est de13 à 15g/l).
Conséquences de la défaillance circulatoire. Chute de la pression artérielle systémique (PAS)
Si elle chute au-dessous de 70mmHg, les organes ne sont plus perfusés suffisamment (hypoperfusion). Pour qu'un organe soit perfusé, il faut que le sang ait une pression supérieure à la résistance vasculaire de chaque organe.
La chute de la PAS entraine une chute du débit de perfusion, entraînant elle-même une ischémie (défaut d'apport d'oxygène) .La pression d'oxygène des organes chute : c'est l'hpoxie tissulaire conduisant à la mort cellulaire non programmée (nécrose).
Remarque : l'apoptose est une mort cellulaire programmée.
Face au déficit en oxygène, des mécanismes temporaires se mettent en place. Le métabolisme anaérobie se met en place entre l'hypoxie tissulaire et la nécrose.
Si en réanimant, on compense la perte sanguine, on passe au métabolisme anaérobie temporairement (réversible) : on évite la nécrose.
Sinon, si le métabolisme anaérobie est dépassé, il y a nécrose (irréversible même si on retrouve un débit et une pression normales).Un état de choc s'installe , de nombreux organes souffrent, en particulier le rein .C'est un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) : phase d'incertitude pouvant durer plusieurs semaines, aboutissant soit à la restitutum ad integrum, soit à la mort.
Pendant le SDMV, il y a une immunodéficience acquise :risque important d'infections nosocomiales ; les patients sont vulnérables aux bactéries de l'environnement et à celles de leurs intestins.
Remarque :
Les infections nosocomiales sont dues à des défauts d'hygiène (évitable !) ou sont secondaire aux translocations des bactéries intestinales (inévitables).
Trois phases de l'hémorragie.
Phase de compensation.
Signes circulatoires
L'organisme met enjeu une défense : vasoconstriction et tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque). Pour que le cœur fonctionne, il faut :
- une masse sanguine (5L).
- un débit (5L/min).
- une vasoconstriction
Dans le cas d'une hémorragie :
- la masses sanguine diminue : le cœur compense en augmentant sa fréquence (tachycardie)
- vasoconstriction : on parle de PA pincée. Elle touche les circulations splanchniques (sous diaphragmatique), le rein, le membre supérieur, le membre inférieur mais en respectant les organes vitaux (cœur, poumons, cerveau) où le sang y tourne plus vite. Il y a donc des organes sacrifiés.
Au niveau du rein, chute de la diurèse (normalement : 1 ml/kg /heure).
On parle d'oligurie si la diurèse est inférieure à 0,35ml/kg/h, d'anurie si la diurèse est nulle.
La PA systolique est supérieure à 140mmHg. La PA diastolique est supérieure à 90mmHg.
La PA systolique est supérieure à 90mmHg et la PA systémique moyenne est inférieure à 70mmHg : collapsus artériel
Lors de l'hémorragie, il y a maintient de la PA moyenne, la PA systolique diminue et la PA diastolique augmente par compensation.
Signes respiratoires.
Augmentation de la fréquence respiratoire : tachypnée.
Signes cérébraux
Sujets anxieux, sueurs froides par décharges d'adrénaline, peur de mort imminente.
Les extrémités des doigts sont pâles et froides (signes d'hypoperfusion) et les conjonctives des yeux sont pâles (signes d'anémie) .Les veines jugulaires sont plates.
Phase de décompensation.
Il ya collapsus artériel.
Le cerveau, le cœur, les poumons souffrent : ischémie myocardique le cœur ne recevant pas assez de sang (troubles du rythme puis arrêt cardiaque).
Pouls fuyant, mal frappé, pratiquement imperceptible.
Le pouls radial disparaît
Etat de coma par manque de débit.
Arrêt circulatoire ;
Le pouls carotidien disparaît, plus de retour veineux, la pompe se désamorce.
Remarque : ce scénario est accéléré si l'hémorragie est importante, surtout lors des plaies artérielles.
Les différents types d'hémorragie
On distingue l'hémorragie externe où la brèche vasculaire est visible de l'hémorragie interne avec signe de défaillance circulatoire, de déficience d'organes c'est la plus fréquente des deux elle comprend :
- l'hémorragie artérielle : le sang est rouge vif s'écoulant en jets saccadés.
- l'hémorragie veineuse :le sang est noirâtre, s'écoulant en bavant, sans jet, continu.
- l'hémorragie des petits vaisseaux, :lors de traumatisme d'organes (petits vaisseaux dilacérés), contusion . On assiste à un saignement en nappe ; on parle de suffusion hémorragique en nappe ; l'origine de l'hémorragie est invisible.
Traitements de l'hémorragie
Compression directe de l'hémorragie (surtout externe)
Comprimer le vaisseau avec une pression supérieure à la pression du vaisseau en utilisant le poing et en prenant un linge propre (contre pression).
II faut comprimer selon le temps de coagulation qui est de 13 minutes, en regardant constamment si ça saigne
Exploration chirurgicale (pour toutes les hémorragies)
Si hémorragie artérielle, même si elle s'arrête spontanément, le chirurgien fait une hémostase chirurgicale.
Pour les petites artères saignant abondamment, on ligature (nœud) ; on fait de même pour les veines.
Pour les artères de diamètre plus important, on suture en rapprochant les bords.
Si perte de substance importante, on prélève un greffon veineux pour réparer l'artère (veine saphène) ;on fait de même pour la veine.
Autres techniques :
- compression indirecte : compression en amont de l'artère, mais c'est compliqué.
- garrot artériel on le met de manière centripète.
On pratique la technique du tourniquet (avec un morceau de bois, par exemple) Compression de l'artère jusqu'à l'arrêt circulatoire. Cependant il y a :
- risque d'ischémie de tout le membre et à plus long terme, risque de passage en métabolisme anaérobie et production d'acide lactique.
- risque de sortie de K+. A la « levée » du garrot le potassium et l'acide lactique sont relargués dans les grosses veines ce qui entraine un risque d'acidose hyperkaliémique entraînant un arrêt cardiaque
Il faut mettre impérativement l'heure de pose du garrot et l'enlever moins de deux heures après.
.garrot veineux :
S'il n'est pas assez serré, en fait on augmente l'hémorragie puisqu'on empêche le retour veineux mais pas l'arrivée de sang artériel (cas d'un garrot entre les 10mmHg de la pression veineuse mais inférieur aux 80mmHg de pression artérielle) Lors de la prise de sang, on obture la veine pas l'artère et le sang s'accumule. Lors de la levée du garrot, il y a problème. Un garrot ne doit pas être veineux.
Pour être sûr d'avoir un garrot artériel, on gonfle le brassard à une pression supérieure à la pression artérielle systolique. Au dessous, c'est un garrot veineux.
Hémorragie traumatique
Elle est plus fréquente que l'hémorragie non traumatique (accident de la voie publique).
On parle :
- d'hémothorax, si il y a du sang dans la plèvre (gène respiratoire).
- d'hémopéritoine, si il y a du sang dans l'abdomen (Foie, rate, rein, organe du mésentère).
- d'hématome périfracturel, si il y a fracture osseuse (sang dans les tissus voisins) exemple dans le cas de la diaphyse fémorale il peut y avoir une perte de 1,5l.
si polyfracture, risque d'hémorragie importante pouvant entraîner la mort.
Sur les polytraumatisés en soin intensif :
- exploration par scanner (tomodensitométrie) permettant un bilan des lésions.
- définition de la stratégie thérapeutique ; grande urgence lors d'hémostase.
Pour les fractures (réduction de fracture), on immobilise l'organe diminuant le saignement :
- à l'aide de pantalon anti choc on effectue une compression pneumatique anti-choc : en le gonflant, il diminue le saignement ;il permet de ramener le sang vers le thorax.
- en surélevant les membres on diminue le saignement et facilite le retour veineux vers le thorax (tous ces gestes peuvent être pratiquer par des secouristes).
Le médecin du SAMU, passe des solutions de soluté de substitution du sang par voie veineuse ; solution de plasma artificiel ; eau +Na+colloïdes artificiels à la place de l'albumine.
Le plus utilisé est la solution d'hydroxy éthyl amidon reproduisant le rôle de l'albumine.
Il faut récupérer la masse totale sanguine, quitte à diluer thermorégulation normométrique (avec 7g de globules au minimum).
On fait des économies de sang, on évite les transmissions virales, allergiques et on passe le sang nécessaire et suffisant.
On peut pratiquer aussi de l'auto transfusion lors d'hémothorax (sang propre d ans la plèvre) ; on réinjecte les globules après.
Conséquences :
- récupération.
- choc hémorragique (compensation trop tardive), syndrome de déficience multi viscérales.
- mort.
Hémorragies non traumatiques
Les principales sont :
- l'hémorragie digestive (ulcère de l'estomac ou du duodénum).
- l'hémorragie gynéco-obstétrique lors de grossesse extra-utérine si la trompe éclate au moment de l'accouchement.
- hémorragie lors de rupture d'anévrisme.
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-- Antoine Béchamp
